Die Rote Armee Fraktion

Dertig jaar lang hield een gewelddadige links-extremistische groep de  Bondsrepubliek Duitsland in haar greep. Het publiek sprak aanvankelijk van de Baader-Meinhof Gruppe. Zelf noemde ze zich de Rote Armee Fraktion. Enerzijds verwees zij daarbij naar de rode Marxistische revolutie van het proletariaat. Anderzijds drukte zij daarmee uit dat zij zich zelf als onderdeel (“Fraktion”) zag van het grotere geheel van een wereldwijde revolutie. Door het plegen van moorden, brandstichtingen en bomaanslagen hoopte ze de potentieel revolutionaire krachten binnen de samenleving te mobiliseren om zo een ware revolutie te ontketenen in de Bondsrepubliek. De groep ontstond eind jaren zestig. Pas in 1998 werd zij officieel opgeheven. De beweging bestond naar schatting uit 60 tot 80 leden. Zij kozen ervoor het burgerlijke bestaan in te ruilen voor een onzeker ondergronds leven. Rondom de RAF lag een schil van waarschijnlijk 300 actieve ondersteuners. En daaromheen lag een nog veel grotere groep van sympathisanten. De groep genoot aanvankelijk een redelijk grote mate van sympathie voornamelijk vanuit linkse kringen.

RAF (1)

Logo der RAF: een rode ster met een Maschinenpistole Heckler & Koch MP5. Men heeft nooit kunnen vaststellen wie het logo heeft ontworpen.

Balans

De trieste balans: 34 moorden, meerdere ontvoeringen, talrijke bankovervallen en bomaanslagen waarbij veel zwaargewonden vielen. Aan de zijde van de RAF en haar sympathisanten kwamen 27 mensen om het leven. Zij heeft vele duizenden Duitse opsporingsambtenaren voor jaren beziggehouden. De schade door bomaanslagen liep in totaal op tot vele honderden miljoenen Euro’s. Zij bezorgde de bevolking in al die jaren een ware terreur van angst. Antiterreurwetgeving betekende een ernstige inbreuk in de persoonlijke vrijheden van burgers. Al met al is de geschiedenis van de RAF in de Bondsrepubliek een van de belangrijkste naoorlogse  ontwikkelingen geweest.

BMW

Voor mij persoonlijk staat de RAF voor een reeks herinneringen uit mijn kinderjaren. De vroegste herinneringen zijn die van gevangenen die in hongerstaking treden, waarvan er een aantal zelfs sterven of uiteindelijk zelfmoord plegen. Van vakanties zie ik nog de Fahndungsplakkaten met pasfoto’s van de gezochte terroristen. Ze hingen op elke straathoek, en lagen met stapels in het café. Meest spannende herinnering is de keer dat wij op de terugreis waren uit Italië en door Duitsland reden. Op een bepaald moment werden alle BMW’s door met machinepistolen bewapende agenten (“Polizisten”) van de snelweg gedirigeerd. Ook mijn vader moest (even) uitstappen. Leden van de RAF pleegden zich bij voorkeur voornamelijk in BMW’s (“Baader Meinhof Wagen”) door de Bondsrepubliek te verplaatsen.

index

© Fahndungsplakat des BKA 1972 (Lizenz: PD)

Media-impact

Wie de geschiedenis van de RAF de revue laat passeren ziet een lange reeks van vaak spectaculaire gewelddadigheden en gebeurtenissen. De RAF provoceerde en tergde de staat tot het uiterste. En werd zelf als gevolg daarvan keihard aangepakt. De objectieve geweldscijfers moeten ook genuanceerd worden. De reeks moorden is veel te lang, maar verwaterd bij het aantal moorden dat in dezelfde periode bondswijd plaatsvond. De impact op de samenleving getuigt dan ook van een uiterst succesvolle mediastrategie. Een strategie die samenhangt met de unieke combinatie van een aantal personen die heel goed wisten hoe zij mensen aan zich konden binden. En juist dat was voor de Duitse staat weer juist zo gevaarlijk. Zoals Helmut Schmidt het in september 1977 verwoorde in een historische nationale toespraak naar aanleiding van de ontvoering van Schleyer: “Sie wollen den demokratischen Staat und das Vertrauen der Bürger in unseren Staat aushöhlen”.

schmidt rede an die nation

Deutsches Fernsehen 5. September 1977. “Sie mögen in diesem Augenblick ein triumphierendes Machtgefühl empfinden. Aber sie sollen sich nicht täuschen. Der Terrorismus hat auf die Dauer keine Chance.”

Volgend bericht

In het volgende bericht wil ik een reconstructie geven van een van de meest trieste en aangrijpende dieptepunten uit de RAF geschiedenis: de ontvoering en moord op Hanns-Martin Schleyer. Deze vond plaats in 1977, in een periode die bij Duitsers bekend staat als de “Deutsche Herbst”. Een periode waarbij het geweld niet beperkt bleef binnen de Duitse landsgrenzen. In Utrecht werd een Nederlandse politieagent doodgeschoten bij een poging een RAF-lid te arresteren. De eerste generatie RAF-leden zit dan al vijf jaar in de gevangenis terwijl de tweede generatie een reeks gewelddadige pogingen doet hen weer vrij te krijgen. Het is een even zinloze als heilloze actie. En betekende tevens een belangrijk kantelpunt, als de Duitse staat zich uiteindelijk niet gewonnen geeft en succesvol terugvecht. Maar daarover volgende keer meer.

Advertenties

Vliegramp Tenerife 35 jaar geleden

Het is vandaag exact 35 jaar geleden. Op zondagmiddag 27 maart 1977 kwamen 583 mensen om het leven op de  startbaan van Los Rodeos Airport op het Spaanse eiland Tenerife. KLM vlucht  4805 kwam, net na vijf uur ’s-middags locale tijd bij het opstijgen in botsing met PanAm Flight 1736. Alle 248 inzittenden, waaronder 14 bemanningsleden,  van de KLM Boeing 747 kwamen om het leven. Van de 396 inzittenden van de PanAm, ook een boeing 747, lieten 335 personen het leven. Het werd het meest dodelijke vliegongeval uit de geschiedenis van de burgerluchtvaart.

Transcriptie van het eerste radio nieuwsbericht van het ANP op 27 maart ’77

Inmiddels is de ramp met de KLM Boeing 747-206B (registratie PH-BUF, genaamd “Rijn”) en de Boeing 747-121 (registratie N736PA, genaamd “Clipper Victor”) uitgebreid geanalyseerd en  gedocumenteerd. Talloze internetsites, boeken en documentaires vertellen de treurige geschiedenis van de onfortuinlijke omstandigheden, de misverstanden en de gebrekkige communicatie. Het moet vreselijk zijn misgegaan in een tijdspanne van hooguit enkele seconden. En toen letterlijk uiteindelijk alles tegen zat, was er geen weg meer terug. De passagiers hebben het nooit zien aankomen, alleen de piloten moeten zich op het allerlaatste moment gerealiseerd hebben dat het zwartste scenario zich aandiende.

Afgelopen zomer van 2011 las ik het in 2002 verschenen boek van Jan Reijnhoudt en Niek Sterk met de titel  “Tragedie op Tenerife”. Diverse documentaires zijn hierover verschenen en om internet is veel (overigens niet allemaal even genuanceerde) informatie terug te vinden. Ook de officiële onderzoeksrapporten staan online.

Tijdsbeeld 1977

Ik was zelf nog geen 10 jaar. Het jaar zou later worden aangehaald als “het rampjaar”. Ongetwijfeld speelt Tenerife daarin een hoofdrol. Maar ook de dood van Elvis Presley, en de Molukse gijzelingen zullen aan dat beeld hebben bijgedragen.  In mijn herinnering zie ik bij Tenerife vooral het televisiebeeld voor me van een grote hangar op Schiphol. In lange rijen stonden daar de kisten opgesteld met de stoffelijke overschotten. Het was een even absurde als onvoorstelbare aanblik. Je beseft op die leeftijd dat iets verschrikkelijks is gebeurd. Maar je stelt op die leeftijd nog niet de vraag hoe dit heeft kunnen gebeuren, laat staan of iemand daaraan schuld draagt. Dat dit de reputatie van onze nationale trots raakt dringt evenmin op die leeftijd door. Wel het besef dat de slachtoffers uit heel Nederland komen, en misschien ook wel uit de gemeente waar je zelf woont. Dat bleek overigens het geval, zo bleek mij nu pas na het doornemen van de lijst slachtoffers. Een gezin had die dag het huis afgesloten en was op weg gegaan naar Schiphol. Om nooit meer thuis te komen.

In 1977 had de vliegveiligheid in de burgerluchtvaart reeds op een zeer hoge standaard bereikt. Het kan altijd ergens misgaan, maar de kans dat dit louter aan materiaal zou zijn te wijten is bijzonder klein.

Toedracht

Het is even na 17:00 uur locale tijd als de Boeing 747 van KLM gereed staat voor vertrek aan het begin van de enige startbaan op het vliegveld. Door omstandigheden kon de KLM niet de parallel gelegen taxibaan gebruiken om in de startpositie te komen. Door grote drukte bij de terminal van uitgeweken vliegtuigen besloot de verkeersleiding dat de KLM het beste eerst over de startbaan naar de startpositie kon taxien, om aan het einde ervan 180 graden te draaien (“make back-track”). Als de bemanning naar voren kijkt ziet ze een grote mistwolk hen langzaam over de startbaan tegemoet rollen. Het zicht is op dat moment nog circa 500 meter, zodat de resterende 2,5 kilometer van de startbaan inclusief de toren niet meer zichtbaar zijn. Door deze visuele handicap is de bemanning in belangrijke mate aangewezen op de radiocommunicatie met de toren en eventuele andere vliegtuigen. Terwijl de KLM over de startbaan rijdt volgt de PanAm hen kort daarna op dezelfde weg. De toren instrueert de PanAm om net voorbij de helft van de startbaan de afslag C3 (“Charly 3”) te nemen naar de parallel gelegen taxibaan die vanaf dat punt wel beschikbaar was.

De KLM die klaarstaat voor vertrek weet dat de PanAm achter hen aan heeft gereden maar maakt de aanname dat deze inmiddels van de startbaan af is. Ze neemt aan dat de PanAm via C3 op de taxibaan in gekomen en straks via een bocht als vanzelf achter hen aankomt om in tweede positie op te kunnen stijgen. Verschillende aannames, al dan niet bewust, zouden in combinatie noodlottig worden:

  • De PanAm kon afslag Charly 3 duidelijk identificeren;
  • De PanAm heeft afslag Charly 3 daadwerkelijk genomen;
  • De PanAm heeft ondanks de opkomende mist haar snelheid tijdens het taxien behouden;
  • Zodra de KLM start neemt zij derhalve aan dat de startbaan vrij is.

En dan blijkt te laat dat al deze aannames in rij onjuist blijken met catastrofale gevolgen. De PanAm heeft Charly 3 gemist, heeft zo wie zo moeite de afslagen te idenfiticeren, en wil via Charly 4 de startbaan verlaten. Charly 4 is ook een makkelijker te nemen bocht voor de 747 dan Charly 3. Door de opkomende mist is de PanAm steeds langzamer gaan rijden, ook al omdat zij moeite had Charly 3 te vinden. Hierdoor is de PanAm nog op de startbaan aanwezig als de KLM de start al heeft ingezet.

Maar dan hoeft het nog niet te laat te zijn. De radiocommunicatie die daarna nog plaatsheeft geeft de KLM flightcrew nog voldoende tijd om een noodstop te kunnen maken. Dat de boodschap niet doorkomt heeft enerzijds te maken met de werkbelasting van de crew op dat moment, en een ongelukkig woordgebruik van de Spaanse luchtverkeersleider. In plaats van “Clipper Victor” wordt de PanAm nu opeens aangeduid als “Papa Alpha”. Voor de KLM crew, die alle aandacht heeft bij de startprocedure wordt niet duidelijk dat de opdracht “report runway clear” bedoeld is voor de PanAm.  Door het grote aantal op Los Rodeos airport aanwezige uitgeweken aantal vliegtuigen is het ook alles behalve gezegd dat met Papa Alpha de PanAm wordt bedoeld.

  De Rijn (PH-BUF)

Het is de boordwerktuigkundige Schreuder in de KLM cockpit die het op het laatst niet vertrouwt. Zijn vraag “Is het er niet af dan?” wordt helaas niet direct verstaan door de captain die enige seconden daarna vraagt “wat zeg je?”. Hierna herhaalt Schreuder zijn vraag “Is hij er niet af dan, die PanAm?”.

Gezagvoerder Veldhuijzen van Zanten en eerste officier Meurs antwoorden tegelijk met een duidelijk “Jawel”. Onder de gemaakte aannames was dat ook logisch. De aanname bleek echter niet correct. Seconden later doet de KLM bemanning een schokkende waarneming: de PanAm staat nog op de startbaan. In een heldhaftige poging lukt het de captain nog om de KLM airborn te krijgen. Uit alle macht wordt gepoogd zo snel mogelijk op te stijgen. De staart het van toestel ploegt een lange groef in het asfalt maar het lijkt heel even te lukken. De kop van de KLM stijgt boven die van de PanAm. Maar de wielen van het onderste landingsgestel ploegen het dak van de PanAm open. De PanAm en KLM vatten onmiddellijk vlam, de KLM desintegreert, valt huilend uit elkaar en een paar honderd meter verder stort het wrak uit elkaar.

“OK, stand by for take-off, I will call you”

De ramp wordt veelvuldig aangeduid als een ramp die model staat voor menselijk falen, ingegeven door miscommunicatie. Hierbij wordt vaak gerefereerd aan die ene zin, uitgesproken door een van de verkeersleiders die nooit heeft kunnen weten dat die zin anno 2012 als zoekterm op internet goed is voor 2 miljoen hits. Door toeval wordt op vrijwel exact hetzelfde tijdstip op dezelfde radiofrequentie door de PanAm ook een radioboodschap uitgesproken. De eerste mededeling vanuit de toren geeft de KLM de instructie te wachten op toestemming om op te stijgen. De boodschap vanuit de PanAm cockpit is bedoeld om zowel de toren als de KLM duidelijk te maken, ten overvloede, dat zij zich nog steeds op de startbaan bevinden. Het is een even terechte als begrijpelijke mededeling om er vooral geen misverstanden over te laten bestaan dat er op dat moment opgestegen zou kunnen worden door de KLM.

  • 17:06:20.08 TENERIFE TOWER: “Stand by for take-off, I will call you”
  • 17:06:20.30 PanAm Radio (c/p): “And we’re still taxiing down the runway, the clipper one seven three six”

In de KLM worden beide boodschappen tegelijkertijd ontvangen op dezelfde radiofrequentie. En net zoals een microfoon gaat rondzingen, zo worden beide boodschappen onverstaanbaar in de KLM cockpit. Ze horen nog net het “OK” van de toren maar daarna volgt een fluittoon en zet de bemanning de start in.

Het is een groot misverstand dat hiermee de toedracht van de ramp kan worden verklaard. Het “OK” zou dan een klassiek geval van miscommunicatie zijn. Namelijk, de KLM interpreteert het “OK” als een weliswaar merkwaardig en ongebruikelijk geformuleerde toestemming om te vertrekken.  Wie echter zorgvuldig de transcripties in de onderzoeksrapporten leest doet een schokkende constatering. De captain van de KLM start helemaal niet na het opvangen van het woordje “OK”. Nee, al enkele seconden eerder is de KLM gestart. Het “OK” kan dus hooguit als bevestiging zijn opgevat dan dat het de trigger was op de start in te zetten. Dat geeft nog meer reden om nog eens nauwkeurig na te gaan wat er nu precies gebeurde op die fatale zondagmiddag. Daarvoor moet de transcriptie van de gesprekken tussen beide vliegtuigen en de verkeerstoren, en de gesprekken in de beide cockpits (opgenomen op de cockpit voicerecorders) worden geanalyseerd. En dan blijkt dat er helemaal geen sprake kan zijn van een miscommunicatie in de zin van een verkeerde interpretatie van een mededeling. Er was namelijk helemaal geen mededeling. De KLM is op enig moment op eigen gezag zelf gestart, weliswaar onder de eerder genoemde  aannames maar heel nadrukkelijk zonder expliciete toestemming die daarvoor ook volgens de regels in 1977 al wel expliciet was voorgeschreven. De bemanning was zich daarvan ook bewust, zo blijkt uit de transcripties.

Een foto van de nog brandende PanAm, kort na de ramp.

Analyse

Transcripties geven een beeld van wat er is gesproken. Helaas ontbreekt het inzicht hoe een en ander is uitgesproken. En zoals een filmbeeld helpt om non verbaal gedrag te kunnen lezen, zo zou het audio geluid ook veel kunnen zeggen over de wijze waarop bepaalde zinnen zijn uitgesproken. De transcripties hebben dus hun beperkingen maar geven in ieder geval wel een basis.

  • 17:05:36.70 KLM eerste officier: “body gear disarmed landing light on, checklist completed”

Om 17:05 meldt Meurs aan van Santen “checklist complete”. Want laat in ieder geval voorop staan,  op dat moment heeft de KLM cockpit crew zorgvuldig  professioneel gehandeld. Niets wijst erop dat sprake was van zodanige spanningen of stress dat dit een professionele startafhandeling in de weg zou kunnen staan. Dit wordt in de diverse verschenen onderzoeksrapporten ook bevestigd. Er was tot op dat moment feitelijk dus weinig bijzonders aan de hand. Natuurlijk, de omstandigheden waren ongewoon en onverwacht maar geen reden tot grote bezorgdheid. Feitelijk was er op dat moment dus nog helemaal niets aan de hand.

Direct daarna vind de eerste opvallende gebeurtenis plaats. Gezagvoerder van Zanten gooit de remmen los en geeft gas. In de onderzoeksrapporten staat overigens duidelijk dat er geen vol gas werd gegeven, maar heel lichtjes (“slightly above idle”). Eerste officier Meurs reageert direct en corrigeert:

  • 17:05:41.50 KLM eerste officier: “Nee wacht even, we hebben nog geen ATC-clearance”

Van Zanten reageert vervolgens met:

  • 17:05:42.80 KLM gezagvoerder: “Nee weet ik, vraag maar”

Het gas wordt vervolgens weer losgelaten. Was hier aan de hand wat deze teksten suggereren? Zette van Zanten de start te vroeg in, en heeft Meurs hem teruggefloten? Of kunnen we dit ook lezen als een routinematige actie waarbij van Zanten gewoon even de motoren uittest en het helemaal niet de bedoeling was op dat moment daadwerkelijk te starten? We zullen het waarschijnlijk nooit zeker weten. Relevant is wel dat ze beiden hardop bevestigen dat ze zich bewust zijn van het feit dat ze op dat moment geen officiële clearance for takeoff hebben.

Deze conversatie heeft veel aandacht gekregen in het onderzoek, en de daaruit getrokken conclusies. De hiërarchische gezagsstructuur in de cockpit anno 1977 zou geen gezonde ruimte laten voor kritische opmerkingen. Op zichzelf is het zeer terecht dat er aandacht voor kwam dat er meer ruimte moet zijn voor kritische opmerkingen van het personeel. De captain wordt geacht daar open voor te staan en ernaar te handelen. Hij blijft immers altijd eindverantwoordelijk. Het blijft echter onwaarschijnlijk dat onder de genomen maatregelen, de crash op Tenerife niet zou hebben plaatsgevonden. De flight crew was zeer ervaren en mag zeker in staat worden geacht de captain aan te spreken.

De brandende resten van de PanAm enkele momenten na de crash.

Terug naar 17:05 uur. Meurs vraagt aan de verkeerstoren toestemming om te vertrekken.

  • 17:05:44.00 KLM eerste officier: “Eh the KLM four eight zero five is now ready for take-off and eh we are waiting for our ATC-clearance”

De toren antwoordt direct en geeft de routeklaring af. Dit is nog geen toestemming om daadwerkelijk te starten. Ook in 1977 is het al zo dat ATC-clearance in feite bestaat uit twee verschillende vormen van toestemming die apart moeten worden gegeven. Een les uit de Tenerife ramp was dat deze niet in een en dezelfde boodschap mogen worden afgegeven maar via twee afzonderlijke berichten moeten worden uitgesproken en moeten worden beantwoord door de bemanning.

  • 17:05:53.00 TOWER: “KLM eight seven zero five eh you are cleared to the Papa beacon climb to and maintain flight level niner zero right turn after takeoff proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR”.

De boodschap eindigt om 17:06:08.90. Tijdens het voorlezen van de routeklaring is er een tweede opvallende gebeurtenis in de KLM cockpit.

  • 17:06:07.39 KLM gezagvoerder: “Ja”
  • 17:06:09.00 KLM eerste officier: “Eh Roger Sir we are cleared to eh the Papa beacon flight level nine zero right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We are now (eh taking off).

Deze boodschap eindigt om 17:06:17.79. De derde opvallende gebeurtenis is hier dat Meurs afsluit met een ongebruikelijke mededeling. Onderzoekers hebben nooit kunnen vaststellen wat Meurs nu precies zei: “We are now at takeoff” of “we are now taking off”. Er is een reden waarom Meurs dit meedeelt. Van Zanten heeft op dat moment de start daadwerkelijk ingezet.

  • 17:06:12.85 KLM gezagvoerder: “We gaan…check trust”

Terwijl Meurs de routeklaring aan de toren bevestigt, zet van Zanten dus de start in. Zonder clearance for takeoff, waarvan hij zich bewust moet zijn gelet op de gesproken communicatie seconden daarvoor.

De afsluitende zin van Meurs “we are now taking off” (of: “we are now at take off”) lijkt erop dat hij klemzit tussen toren en zijn gezagsvoerder en op deze wijze naar beide kanten toe de zaak aan elkaar praat. Zoals hiervoor al aangegeven krijgt de KLM bemanning twee cruciale berichten hierna tegelijkertijd door over de radio waardoor beide niet worden verstaan. Daarbij is er maximale werkdruk voor het opstijgen van de Boeing. De berichten die daarna de bemanning nog bereiken zijn onduidelijk (de toren geeft ineens een andere naam aan de PanAm). En als het dan boordwerktuigkundige Schreuder is die hardop twijfelt is het feitelijk te laat. Ook als zijn vraag niet wordt verstaan en hij de vraag moet herhalen.

Van de KLM bleef bijna niets over.

Schuldvraag

Er heeft uitgebreid onderzoek naar de toedracht en oorzaak van de ramp plaatsgevonden door verschillende autoriteiten. Spanje, Nederland en de Verenigde Staten hebben daarbij eigen conclusies getrokken. Nationale belangen speelden daar ongetwijfeld een rol bij. Volgens de Spanjaarden lag het allemaal aan de KLM die zonder toestemming vertrok. De Verenigde Staten vonden dat ook maar hadden ook kritiek op de Spanjaarden. En Nederland erkende het vertrek zonder toestemming maar had ook kritiek op de Spanjaarden en de Amerikanen (die immers afslag C3 voorbij gereden waren).

Bij de officiële onderzoeken wordt altijd strikt onderscheid gemaakt tussen toedracht en schuld. Schuld is een zaak voor justitie, terwijl de officiële luchtvaartinstanties zich beperken tot de toedracht en het daaruit kunnen trekken van lessen voor de toekomst. De schuldvraag is ook een juridisch even complex als veelzijdig vraagstuk. Uiteindelijk is er aan nabestaanden een civielrechtelijke schadevergoeding uitbetaald door KLM en PanAm samen. En dat zou je als schulderkenning kunnen interpreteren.

Air Traffic Control

De Spaanse verkeerstoren heeft afgaand op de transcripties in beginsel juist gehandeld. Er is nooit een mededeling gedaan die de KLM verkeerd geïnterpreteerd kan hebben als toestemming om te vertrekken. Ook werd nooit aan de KLM bemanning de suggestie gewekt dat de startbaan vrij was. Op het meest ongelukkige moment werd een fout gemaakt met de naamgeving van de PanAm, een verwijtbare fout.

Wel belastend is het nooit bewezen feit dat er mogelijk een radio/TV aanstond in de toren. Ook het Spaanse onderzoeksrapport spreekt van “background noise” tijdens een radiobericht vanuit de toren. De Nederlanders meenden geluiden van een voetbalwedstrijd te horen maar hebben dat nooit kunnen bewijzen. Op het moment van de ramp was er een wedstrijd van het Spaanse Nationale elftal in een land waar voetbal bijna religie nummer een is. De staat van de startbaan, het ontbreken van afslagbordjes en het buiten bedrijf zijn van de centerline verlichting zijn allemaal op zichzelf niet bijzonder.

PanAm flightcrew

Ook aan de zijde van de PanAm boeing zijn weinig bijzonderheden. Nergens valt uit af te leiden dat de crew bewust C3 voorbij is gereden. Het is volkomen begrijpelijk dat zij langzamer gingen rijden onder de opkomende mist, op zoek naar de juiste afslag. Als ze horen dat de KLM een routeklaring krijgt  geven ze direct proactief nog even door via de radio dat zij nog steeds op de startbaan rijden. Dit feit is wat mij betreft zeer ontlastend voor de PanAm bemanning. Ze hebben er alles aan gedaan om zo veilig mogelijk te handelen. Het lijkt mij evenzeer onwaarschijnlijk dat de bemanning C3 expres zou zijn voorbijgereden. Eerder was het een combinatie van “is dat hem nou?”, waarbij men zich tegelijkertijd realiseerde dat C3 een moeilijke bocht inhield en ze al heel snel op C4 waren gericht wat een veel acceptabeler bocht zou inhouden.

KLM flightcrew

Het is de KLM crew die in hoge mate de blaam treft. De start werd ingezet zonder takeoff clearance. Evenmin hebben ze zelf via de radio nog eens geïnformeerd of de baan daadwerkelijk wel vrij was. Ze voeren in die zin blind op de ATC. Dat is weliswaar professioneel, maar gelet op de omstandigheden en het risico dat zij daarmee namen zou dat wel zeer ontlastend zijn geweest.

De transcripties geven knip en klaar aan dat de bemanning zich bewust was van het feit dat zij geen take-off clearance hadden. Ze namen aan dat de startbaan vrij was om te vertrekken. Daarbij is opvallend dat de woorden “we gaan” worden uitgesproken door de captain. Die woorden zijn niet aannemelijk om te gebruiken als je start nadat je daarvoor toestemming hebt gekregen. Je zou dan eerder verwachten: “daar gaan we”. Veel eerder lijkt deze woordkeus van toepassing op iemand die zelf de beslissing neemt te starten. Het is als voor een stoplicht in de auto. Als het licht groen wordt zeg je niet tegen de medereizigers: “we gaan”. Dat zeg je als je al een tijdje voor een blijkbaar defect rood licht staat, er niets aan komt, je haast hebt en je ervan overtuigd bent dat er niets aankomt.

In de finale fase gebeurt het allemaal in een paar seconden. Als een ramp onafwendbaar is doet van Zanten nog heroieke pogingen snel op te stijgen. Het mocht niet meer zo zijn.

Bovenste foto: onderzoekers  tussen de resten van de KLM. Daaronder is het wrak van de KLM te zien.

Lessons Learned

Was Tenerife een klassiek geval van miscommunicatie? Nee. Het is eerder de manifestatie van menselijk falen. Zelfs binnen een intensief gereguleerd veiligheidssysteem kan het binnen luttele seconden ineens helemaal misgaan. Een aaneensluitende reeks van gebeurtenissen en omstandigheden bleek uiteindelijk fataal. Het werd erg mistig. De KLM had haast om een strak tijdsschema te kunnen aanhouden. De overtuiging dat de startbaan vrij moest zijn, onder de aanname dat de PanAm voldoende tijd had om via C3 of anders C4 van de baan af te slaan. En de verwachting dat ATC een take-off clearance ging afgeven.

Onderzoek naar de toedracht dient altijd om herhaling in de toekomst te voorkomen. Er zijn lessen getrokken die gevolgen hadden voor opleiding en training, tot op de dag van vandaag. Het menselijke falen zal er echter nooit mee kunnen worden uitgesloten. Juist dat is de les die we helaas moeten trekken uit deze tragische ramp. Gelukkig is het ook heel zeldzaam.

bronnen: diverse analyses, onderzoeksrapporten en beeldmateriaal afkomstig van:

Binnenkort

Volgende week, dinsdag 27 maart 2012, verschijnt mijn eerste blog op deze plaats. Het is een terugblik naar een historisch gedenkwaardige dag uit de recente nationale geschiedenis.